Sehschule, Kinderophthalmologie

Mein Kind schielt, ist das ein Problem?
Etwa 3% aller Kinder schielen.
Das Schielen (Strabismus) eines Kindes wird von den Eltern in der Regel nicht als Krankheit angesehen und gewertet. In der Tat fehlt ihm ein großer Teil jener Symptome, die man bei einer Krankheit zu sehen gewohnt ist: Schielen bereitet in keinem Stadium seiner Entwicklung irgendwelche Schmerzen, niemals kommt es bei dem betroffenen Kind zu Zeichen einer Entzündung oder zu einem Krankheitsgefühl, und während der gesamten Kindheit bis zum Beginn der Berufstätigkeit machen sich weder für die Eltern noch für das Kind irgendwelche Ausfallerscheinungen beim Sehen bemerkbar.
Was die Eltern an ihrem Kind dagegen stört, ist daher im allgemeinen die Entstellung des Gesichtsausdrucks, durch die das Kind bei den meisten Familienangehörigen Mitleid erweckt und nicht selten auch bei seinen Spielkameraden Spott und oftmals grausame Hänseleien auslöst. Diese Benachteiligungen sind es im wesentlichen, die die Eltern mit ihrem Kind zum Augenarzt führen. Und dennoch ist Schielen keinesfalls nur eine kosmetische Angelegenheit. Wird es nicht behandelt, so tritt mehr als der Hälfte der betroffenen Kinder auf dem schielenden Auge eine hochgradige Schwachsichtigkeit auf, die zu praktischer Erblindung führen kann. Sie ist im späteren Leben nicht selten Ursache für schwere persönliche und familiäre Katastrophe, wenn beispielsweise durch eine Erkrankung oder einen Unfall die Sehschärfe auch des zweiten, ursprünglich gut sehenden Auges abnimmt oder gar verlorengeht. Lebenslange Blindheit und Invalidität sind dann die Folge.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Die Behandlung steht immer auf 3 Säulen: der exakten Verordnung einer Brille, der Vorbeugung einer Schielschwachsichtigkeit durch das vorübergehende Verkleben des nichtschielenden Auges sowie die Operation. Sie wird von einer speziell ausgebildeten Orthoptistin in einer Sehschule überwacht.

Welche Rolle spielt die Brille bei der Sehbeeinträchtigung?
Die erste Maßnahme zur Beseitigung bzw. Verkleinerung des Schielwinkels besteht in der Verordnung einer Brille, die die Übersichtigkeit des Kindes ausgleicht. Die Ermittlung der erforderlichen Brillengläser ist nicht so einfach wie bei der gewöhnlichen Brillenverschreibung für einen Erwachsenen. Dazu werden mindestens zweimal hintereinander im Abstand von etwa 10 Minuten pupillenerweiternde Tropfen in beide Augen eingeträufelt. Das damit verbundene verschwommene Sehen, insbesondere im Nahbereich, und die gesteigerte Blendempfindlichkeit gehen meist innerhalb einiger Stunden, selten nach ein bis zwei Tagen wieder zurück und sind vollständig ungefährlich. Nur durch die Pupillenerweiterung wird es möglich, die Brechkraft des Auges objektiv, d.h. ohne die subjektiven Angaben des Kindes, zu ermitteln.
Hat der Augenarzt die Brille verschrieben, sollten die Eltern streng darauf achten, daß die Brille auch immer getragen wird. Die Brille ist zur Behandlung des Schielens bestimmt, dient also nicht erstrangig der Verbesserung des Sehens. Wenn das Kind daher angibt, ohne Brille genausogut sehen zu können wie mit der Brille, muß dies nicht bedeuten, daß die Brille falsch angepaßt wäre. Darüber hinaus kommt es nicht selten vor, insbesondere bei Vorliegen von höheren Brechungsfehlern, daß mit der Verordnung der Brille nicht nur der Schielwinkel reduziert, sondern gleichfalls die Sehschärfe verbessert wird.
In jenen Fällen, wo der Schielwinkel in der Nähe wesentlich größer als in der Ferne ist, werden zuweilen Bifokalbrillen verordnet, bei denen neben der üblichen Fernkorrektur ein verstärkter Nahteil ähnlich wie bei älteren Menschen mit Alterssichtigkeit in die Brille eingepaßt wird. Die Kinder entspannen damit beim Spielen in der unmittelbaren Umgebung oder beim Betrachten eines Bilderbuches zusätzlich ihre Augen, so daß sich der Schielwinkel auch für die Nähe verringert. Besonders wichtig ist hier eine sachgerechte Anpassung durch den Optiker, damit das Kind nicht an dem Nahteil vorbeischaut oder beim Blick geradeaus den Nahteil verwendet. Meist werden derartige Brillen nur vorübergehend und meist nur im Vorschulalter getragen.
Bei zahlreichen Kindern verringert die Sehhilfe den Schielwinkel ganz außerordentlich, und nicht selten kommt es im Laufe der Zeit oder sogleich zu einer Parallelstellung der Augen, die dem Kind eine Augenmuskeloperation erspart. Voraussetzung ist allerdings, daß die Brille von früh bis Abend getragen wird.

Warum muß ein Auge zugeklebt werden?
Die Verbesserung der Schwachsichtigkeit des schielenden Auges bei einseitig schielenden Kindern bildet das Kernstück der Schielbehandlung und muß deswegen ausgiebig besprochen werden, nicht zuletzt auch deswegen, weil dabei den Eltern ein nicht unwesentlicher Teil der Aufgaben und eine nicht zu unterschätzende Verantwortung zufällt. In den meisten Fällen bildet sich die Schielschwachsichtigkeit bereits gleich nach dem Beginn des einseitigen Schielens aus; im 5. Und 6. Lebensjahr ist die Schielschwachsichtigkeit ohne entsprechende Behandlung oft schon sehr erheblich. Je früher mit der Behandlung begonnen wird, um so leichter ist es, die Schwachsichtigkeit zu beheben, und um so kürzer ist der Weg zu einem Erfolg mit voller Wiedererlangung der Sehschärfe.
Die Ursache der Schielschwachsichtigkeit ist die Untätigkeit des Auges bei einäugig (einseitig) Schielenden. Das betreffende Auge wird nicht trainiert, es „lernt“ nicht optimal zu sehen oder „verlernt“ es wieder. Es ist daher notwendig, diese Untätigkeit durch eine entsprechende Behandlung zu beenden. Das geschieht bei kleinen Kindern am besten dadurch, daß man das besser sehende Auge, nicht schielende Auge verbindet. Auf diese Weise wird das Kind gezwungen, ausschließlich mit dem bisher schielenden Auge zu sehen; das schielende Auge kann sich wieder im Sehen üben und wird allmählich seine Schwachsichtigkeit überwinden. Je konsequenter man das besser sehende Auge verbindet, um so schneller kommt es zu einer Normalisierung der Sehschärfe auf dem schielenden Auge. Im allgemeinen geben der Augenarzt oder die Orthoptistin genaue Anweisungen, in welchem Umfang der einseitige Verband (Okklusion) getragen werden soll. Dies kann anfangs nur durch mehrere Stunden am Tag notwendig sein. Die Eltern tun gut daran, darauf zu achten, daß auch im Kindergarten der Verband entsprechend den Hinweisen angelegt wird.
Hat sich die Sehschärfe auf dem schielschwachsichtigem Auge wieder normalisiert, kann der Verband abgenommen werden. Allerdings besteht nach wie vor die Tendenz, daß die Sehschärfe auf dem schielenden Auge absinkt, auch kurzfristig. Es ist daher notwendig, daß von Zeit zu Zeit der Verband abermals angelegt wird, um ein erneutes Abgleiten der Sehschärfe zu verhüten. Mitunter werden zu diesem Zwecke auch beide Augen wechselseitig verklebt. Das geschieht so lange, bis das beidseitige Sehen so stabil geworden ist, daß das Wiederauftreten einer Schielschwachsichtigkeit unwahrscheinlich geworden ist. Dies ist meist zum Zeitpunkt der Einschulung gegeben.
Mit der Maßnahme des Verklebens des führenden, gut sehenden Auges wird das einseitige Schielen in ein wechselseitiges überführt.

Wann wird eine Schieloperation vorgenommen?
Bei etwa der Hälfte der Schielkinder genügen die bisher beschriebenen Maßnahmen zur Beseitigung des Schielwinkels nicht. Bei ihnen sind eine oder mehrere Augenmuskeloperationen erforderlich, bis eine Parallelstellung der Augen erreicht ist. Das Alter, in dem diese Operation vorgenommen werden sollte, bestimmt der behandelnde Augenarzt und richtet sich nach der Lage des jeweiligen Falles. In jedem Fall sollte allerdings die operative Behandlung zur Einschulung abgeschlossen sein, damit das Kind ohne sichtbaren Augenfehler in den für ihn so wichtigen neuen Lebensabschnitt eintreten kann.
In der Regel wird die Operation an den äußeren Augenmuskeln erst dann vorgenommen, wenn sich das Kind ausreichend gut untersuchen läßt, die Brille verläßlich trägt und mit beiden Augen annähernd gut sieht, die Schielschwachsichtigkeit also behoben ist.

Die Operation stellt lediglich eine kosmetische Korrektur des Schielwinkels dar, eine Verbesserung der Sehschärfe ist damit in keinster Weise verbunden. Es wird nur der Schielwinkel operiert, der nicht mit der Brille auskorrigiert werden kann. Aus diesem Grunde ist durchaus zu erwarten, daß das Kind nach Abnehmen der Brille noch schielt, auch wenn der Schielwinkel kleiner als vor der Operation ist. Die Operation macht also die Brille nicht überflüssig, weil der Brechungsfehler nur durch die Brille ausgeglichen werden kann.
Eine Augenmuskeloperation ist in den allermeisten Fällen ein kleiner Eingriff, der vom Augenarzt bei Kinder in Allgemeinnarkose ausgeführt wird. Die Operation dauerte je nach Ausmaß und der Anzahl der zu operierenden Muskeln etwa 10 bis 60 Minuten.
Die einfachste Operation ist die Rücklagerung eines geraden Muskels hinter seinen Ansatz. Dabei wird die Sehne des Augenmuskels am Muskelansatz durchtrennt und weiter rückwärts an den Augapfel wieder angenäht. Dazu werden sich selbst wiederauflösende Fäden verwendet. Die Rücklagerung bzw. Rücknähung wird an demjenigen Muskel vorgenommen, der zu stark zieht und damit das Schielen des Auges hervorruft. Da der Muskel weiter hinten am Augapfel wieder angenäht wird und wieder anwächst, läuft die Operation auf eine Schwächung der Zugkraft hinaus, der Schiel-Winkel wird verkleinert: Der zu starke Muskel wird demnach geschwächt.

Ähnlich gelagert ist die Vorlagerung eines geraden Muskels. Bei dieser Operation wird der Muskel, der zu wenig zieht und mehr ziehen müßte, von seinem Ansatz abgetrennt, gekürzt und an der gleichen Stelle wieder angenäht. Der zu schwache Muskel wird also gestärkt.

Häufig gestellte Fragen der Eltern zum Thema Schielen

Mein Säugling dreht beide Augen verdächtig nach innen. Schielt er?
Im ersten Lebensmonat führen die Kinder noch mehr oder weniger unkontrollierte Augenbewegungen aus, da es ihnen schwerfällt, die Dinge im Raum richtig zu fixieren. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Babyschielen. Später gelingt das wesentlich besser. Dann können sie auch Dinge in unmittelbarer Umgebung betrachten, beispielsweise ihre kleinen Hände oder ein Spielzeug. Da ihre Arme sehr kurz sind, spielt sich bei ihnen ohnehin fast alles im Nahbereich ab. Zu diesem Zweck müssen sich ihre kindlichen Augen in die unmittelbare Nähe einstellen, was problemlos gelingt. Dazu ist es nicht nur erforderlich, daß sich die Linse für die nähe stärker krümmt (Akkomodation), die Augen müssen auch konvergieren, d.h. sich stark nach innen wenden, andernfalls würden Doppelbilder entstehen. Diese extreme Einwärtswendung der Augen ist für einen Erwachsenen unmöglich, allerdings im Säuglingsalter durchaus normal.

Mit welchem Alter tritt Schielen auf?
Begleitschielen kann angeboren sein und bis etwa zum 4. Lebensjahr auftreten. Ein späterer Schielbeginn ist eher ungewöhnlich. Je später das Schielen auftritt, desto günstiger ist die Prognose, da zu Schielbeginn dann bereits ein meist gut funktionierendes beidseitiges Sehen besteht.

Anfangs hat mein Kind nur mit dem rechten Auge geschielt. Jetzt wird es behandelt und schielt mit beiden Auge. Das ist doch nicht normal?
Das Ziel der Behandlung besteht darin, eine Schielschwachsichtigkeit zu vermeiden und beide Augen zu befähigen, gleichgut zu sehen. Aus diesem Grunde wird auf dem besseren Auge ein Klebeverband angelegt, der dafür sorgt, daß das schwächere, schielende Auge zum Sehen gezwungen wird. Ein einseitiges Schielen wird also in ein wechselseitiges überführt, damit ein Gewisses Gleichgewicht besteht und kein Auge benachteiligt bleibt.

Ist es schlimm, wenn mein Kind die Brille nicht ständig trägt?
Das Tragen der verordneten Brille ist das Kernstück einer jeden Schielbehandlung. Wird sie nicht oder nur sporadisch getragen, stehen alle anderen Maßnahmen auf tönernen Füßen; der Behandlungserfolg wird in Frage gestellt.

Mein Kind schielt mit seiner Brille zwar nicht mehr. Ich möchte aber, daß man auch ohne Tragen der Brille das Schielen nicht bemerkt!
Es wird immer nur der Teil des Schielwinkels operiert, den man mit einer Brille nicht ausgleichen und beseitigen kann. Beim sogenannten akkomodativen Einwärtsschielen ist ja die Übersichtigkeit die Ursache für den Schielfehler. Deshalb besteht die ursächliche Behandlung in der Korrektur des Brechungsfehlers und nicht in einer Operation. Wollte man ein akkomodatives Schielen mit einer Operation behandeln, würde man den Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung verkennen.

Welche Risiken birgt eine Schieloperation in sich?
Eine Schieloperation ist ausgesprochen risikoarm. Allerdings birgt jeder Eingriff in Narkose ein gewisses, aber wohl kalkulierbares Risiko in sich.
Das eigentliche Problem besteht darin, daß man trotz bestehender Erfahrungswerte nie hundertprozentig sagen kann, wie das kosmetische Endergebnis nach der Operation aussehen wird. Dies hängt damit zusammen, daß es sich bei den Augenmuskeln um lebendes Gewebe handelt, das man nicht wie einen Computer einstellen kann. Deshalb sind insbesondere bei größeren Schielwinkeln auch oft zwei oder mehrere Eingriffe notwendig.

Mein Kind schielt auch noch nach der Operation. Ist die Schieloperation mißlungen?
Das Ergebnis der Schieloperation ist im Einzelfall schwer vorauszusagen. Es wird allerdings nur der Schielwinkel operiert, der sich mit Brille nicht beseitigen läßt. Aus diesem Grunde ist durchaus zu erwarten, daß das Kind nach Abnehmen der Brille noch schielt, auch wenn der Schielwinkel kleiner als vor der Operation ist.

Welche Berufe kann meine schielende Tochter später einmal ergreifen? Die Sehschärfe ist auf beiden Augen gut.
Personen, die im Kindesalter geschielt haben, sollten bei der Berufswahl beachten, daß sie über kein stereoskopisches Sehen verfügen. Aus diesem Grunde sollten sie sich keinen Beruf aussuchen, in denen die Einschätzung einer räumlichen Situation eine wichtige Rolle spielt. Dazu gehören zum Beispiel Kranführer, Rangierer, Uhrmacher, Chirurgen, Dachdecker, Schornsteinfeger. Auch Berufe an rotierenden Maschinen wie Schleifer oder Feinmechaniker eignen sich meist nicht. Ein Führerschein zum Fahren von Lastkraftwagen kann nicht erworben werden.