Refraktive Chirurgie

Ist ein gutes Sehen ohne Brille möglich?
In der modernen Medizin ist die Lasertechnik unentbehrlich geworden; so auch in der Augenheilkunde. Seit über 10 Jahren hat sich die Methode der Behandlung der Hornhaut mit Excimer Lasern bewährt. Das Ziel ist, mit energiereichem Kaltlicht die Brechkraft des Auges zu verändern und die Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Der Patient soll befähigt werden, im täglichen Leben ohne Brille auszukommen. Zum Autofahren kann mitunter das Tragen einer schwachen Brille empfehlenswert sein. Darüber hinaus sind Behandlungen der Hornhaut, insbesondere bei Hornhautnarben oder wiederkehrenden Entzündungen, möglich.

Wie funktioniert die Behandlung?
Das Prinzip besteht darin, nach mechanischer Entfernung der oberflächlichsten Schicht der Hornhaut das Hauptgewebe mittels computergesteuerter Laserstrahlung abzutragen, damit das Tragen von Kontaktlinse oder einer Brille für die Ferne entfällt. Dabei wird die etwa 0,5 mm dicke Hornhaut nicht wie bei älteren Methoden, beispielsweise der radiären Keratotomie tortenstückartig mit einem Messer eingeschnitten, sondern wenige Tausendstel eines Millimeters eingeschliffen und schichtweise abgetragen. Die notwendige optische Korrektur wird damit mit bemerkenswerter Genauigkeit in das Gewebe ohne Einbringen eines Fremdkörpers „eingeschliffen“ (photorefraktive Keratektomie, PRK). Andere Teile am Auge werden nicht in Mitleidenschaft gezogen. Es fließt kein Tröpfchen Blut.
Diese abgetragenen Schichten sind sehr flach, damit die Narbenbildung gering ist und die Wunde schnell verheilt. Die Art der scheibenförmigen Abtagung der Hornhaut ist auch dafür verantwortlich, inwieweit die Brechkraft nach der Operation stabil bleibt.
Die Daten, die zur Behandlung notwendig sind (Hornhautoberflächenbeschaffenheit, Brechkraft des Auges, gewünschte Korrektur, tiefe der Abtragung, Größe der Behandlungsfläche, Länge des Auges, Dicke der Hornhaut) werden in einer Voruntersuchung ermittelt und in den Lasercomputer eingegeben, der das entsprechende Behandlungsprogramm ermittelt. Die Behandlung wird individuell geplant., mit dem Patienten diskutiert und auf seine speziellen Besonderheiten abgestimmt. Innerhalb von weniger als einer Minute nimmt dann der Laser die Korrektur an der Hornhaut vor, während der Arzt den Ablauf durch ein Mikroskop überwacht.
Die Behandlung ist völlig schmerzfrei. Allerdings treten in den nächsten Stunden Schmerzen auf, die sich verlieren, sobald sich die oberflächliche Hornhautschicht über dem Operationsgebiet geschlossen hat. Dies ist etwa in 2 bis 3 Tagen der Fall.

Welche Erfahrungen gibt es bislang?
Die meisten Erfahrungen liegen derzeit mit der Kurzsichtigkeit und oberflächlichen, optisch störenden Hornhautnarben vor. Aber auch für Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) sind in der letzten Zeit Behandlungsprogramme entwickelt worden, die aber noch in klinischen Studien überprüft werden müssen.
Die Vorhersagbarkeit der Brechkraft des Auges ist nach der Laserbehandlung um so präziser möglich, je geringer der Brechungsfehler ist. In diesem Zusammenhang wurde der Begriff der Erfolgsrate geprägt. Eine Operation wird dann als erfolgreich bezeichnet, wenn die Brechkraft des Auges nach dem Eingriff im Bereich plus oder minus einer Dioptrie liegt (Happyness-Zone) und der Patient sein tägliches Leben ohne Brille meistern kann.

In der Tabelle sind Erfolgs- und Komplikatiosraten in Abhängigkeit von der Höhe der Kurzsichtigkeit dargestellt:

Bei einer Kurzsichtigkeit bis 6 Dioptrien sind die Ergebnisse sehr gut. Aus diesem Grunde hat die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft diese Methode bis zu jener Stärke als wissenschaftlich gesichert bezeichnet. Bei höheren Kurzsichtigkeiten sinkt die Trefferquote deutlich ab, mögliche Komplikationen nehmen in Art und Häufigkeit zu.
Mittlerweile gibt es aber bereits neue Verfahren, die auch bei höherer Kurzsichtigkeit Erfolg versprechen (LASIK-Verfahren); die Erfahrungen mit ihr reichen allerdings erst etwa 3 Jahre zurück, obwohl auch hier die Erfolgsquoten hoch sind.
Sollte die Brechkraft nach der Laserbehandlung nicht zufriedenstellend sein, kann in einer weiteren Sitzung eine Nachkorrektur erfolgen. Dies wird in etwa 5 % der Fälle durchgeführt. Eine 100 %ige Garantie, daß die Brille entfällt, kann, wie bei anderen medizinischen Eingriffen auch, nicht gegeben werden.
Weltweit sind bislang etwa 1 Million Patienten behandelt worden. Davon brauchen etwa 60 % keine, 30 % gelegentlich und 10 % ständig eine Brille. In der letzten Gruppe sind insbesondere die Patienten mit sehr hohen Fehlsichtigkeiten zu finden; ihre Brillenstärke war allerdings nach der Behandlung wesentlich geringer als zuvor.
Die Alterssichtigkeit kann prinzipiell nicht mit dem Excimer-Laser behandelt werden.

Wie läuft die Behandlung ab?
Während der Voruntersuchung werden alle notwendigen Parameter des Auges bestimmt. Danach wird der Patient über die Methode und die individuelle Dosierung der Behandlung aufgeklärt.
Die Behandlung erfolgt stets ambulant. Liegen Wohn- und Behandlungsort weit voneinander entfernt, ist eventuell eine Übernachtung in einem Hotel zu empfehlen.
Am Behandlungstag erhält der Patient Augentropfen für die örtliche Betäubung und legt sich entspannt auf dem Rücken unter den Laser. Der Arzt ist bei ihm, stellt das Gerät ein, nimmt eine Justierung vor und überwacht den Behandlungsvorgang, während der Patient ein Licht fixieren muß. Im Bedarfsfall kann der Arzt zu jeder Zeit die Behandlung unterbrechen. Der Patient nimmt während der Behandlung keine Schmerzen wahr.
Nach weniger als einer Minute ist die Behandlung abgeschlossen. Der Patient erhält einen Augenverband oder eine Verbandlinse und stellt sich am nächsten Tage erneut in der Praxis vor.

Wie soll man sich vor und nach der Behandlung verhalten?
Verhaltensmaßregeln vor der Operation gibt es nicht. Kontaktlinsenträger sollten allerdings etwa 2 Wochen vor dem Eingriff auf ihre Kontaktlinsen verzichten, damit sich die Hornhaut richtig entspannen kann. Frauen sollten ihr Auge am Operationstag nicht schminken. Nach der Operation sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen des Heilverlaufs, des Augendruckes und der Brechkraft des Auges notwendig. Eine zuverlässige Tropfenanwendung am behandelten Auge 4 mal unterstützt den Heilungsprozess und unterdrückt eine stärker Narbenbildung der Hornhaut. In der ersten Zeit ist es empfehlenswert, wegen der verstärkten Blendung eine Lichtschutzbrille zu tragen. Aus diesem Grunde sollten auch zunächst nächtliche Autofahrten unterbleiben. Innerhalb der ersten beiden Wochen nach der Behandlung sollte das Auge keinem Staub ausgesetzt werden. Übermäßige körperliche Belastungen sollten unterbleiben. Im allgemeinen ist der Patient nach etwa 1 Woche wieder arbeitsfähig (Schreibtischarbeit).

Wie entwickelt sich die Sehschärfe?
Die Sehschärfe ist unmittelbar nach der Operation noch beeinträchtigt, steigt dann aber kontinuierlich an. Bis zum Erreichen einer 100 %igen Sehleistung kann allerdings noch etwas Zeit vergehen. Die Brechkraft des Auges kann in den ersten Wochen nach dem Eingriff noch etwas schwanken, stabilisiert sich aber nach einigen Monaten.

Ob später noch eine schwache Brille getragen werden muß, ist oft schwer vorhersehbar. Die Präzision der Behandlung ist aber durch die hochmoderne computergesteuerte Lasertechnik in den letzten Jahren immer exakter geworden.

Welche Komplikationen können auftreten?
Jede medizinische Behandlung kann Komplikationen nach sich ziehen; ernsthafte und langandauernde sind aber bei der Excimer-Laserbehandlung der Hornhaut extrem selten.
Die bereits erwähnten, mäßigen Schmerzen nach der Behandlung sind vorübergehender Natur und treten nur auf, weil die oberflächlichste Hornhautschicht kurzzeitig entfernt werden muß. Sie hat sich allerdings nach 2 bis 3 Tagen neu gebildet.
Nach der Operation kann eine vorübergehende Narbenbildung der Hornhaut (Haze) die Sehschärfe beeinträchtigen. Die Narbe ist mit bloßem Auge nicht, sondern nur mit augenärztlichen Vergrößerungssystemen sichtbar und hellt sich im allgemeinen innerhalb von 2 bis 4 Monaten wieder auf. Der Patient ist gegebenenfalls in dieser Phase verstärkt blend- und lichtempfindlich. Es kann sein, daß der Patient nachts ringförmige Reflexe um Lichtquellen wahrnimmt, die sich später zurückbilden oder ganz verschwinden. Eine länger andauernde Gabe von kortisonhaltigen Augentropfen unterdrückt die Narbenbildung, kann aber auch zu einem vorübergehenden Anstieg des Augendruckes führen, der stets gut zu behandeln ist. In extrem seltenen Fällen kann aber die Sehschärfe in der Dämmerung und bei Blendung bleibend vermindert sein.
Die Erfahrung zeigt, daß die unmittelbar nach der Operation erreichte Brechkraft im Laufe der nächsten Monate etwas rückläufig ist, insbesondere bei höherer Kurzsichtigkeit (Regression). Deshalb wird oft eine geringe Überkorrektur angestrebt.
Mit der Excimer- Laserbehandlung der Hornhaut kann nur die Brechkraft des Auges verändert werden, das mögliche Fortschreiten einer Kurzsichtigkeit und Veränderungen an der Netzhaut vermag diese Methode nicht aufzuhalten.

Wann wird der Eingriff durchgeführt und wann nicht?
Die Behandlung wird in erster Linie dann empfohlen, wenn sich der Patient durch Brille oder Kontaktlinsen wesentlich beeinträchtigt fühlt oder Unverträglichkeiten vorliegen. Wer mit Brille oder Kontaktlinse zufrieden ist und keine Beschwerden hat, dürfte für eine Laserbehandlung nicht in Frage kommen. Oft spielen aber auch berufliche, sportliche und psychologische Gründe eine wichtige Rolle. Der Eingriff wird bislang nicht bei Patienten mit Herzschrittmachern wegen Störungen der elektrischen Impulsleitung, Patienten mit schweren Augenkrankheiten (Netzhautveränderungen bei Zuckerkrankheit, Grüner Star, chronische Entzündungen), Personen unter 18 Jahren wegen des nicht Abgeschlossenen Augenwachstums und bei Einäugigkeit durchgeführt. Liegt während oder kurz nach der Behandlung eine Schwangerschaft vor, kann es durch die hormonelle Umstellung zu einer unvorhersehbaren Veränderung der Brechkraft des Auges kommen.
Patienten mit Störungen der Wundheilung, z.B. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, sollen vor der Behandlung ausgeschlossen werden. Eine Kurzsichtigkeit von unter – 2,0 wird kaum mit Laser behandelt.
Die zu korrigierende Fehlsichtigkeit sollte vor der Operation mindestens über 2 Jahre stabil geblieben sein. Zwischen der Behandlung des 1. und 2. Auges sollten etwa 3 Monate liegen. Währenddessen sind Störungen des beidseitigen Sehens nicht ausgeschlossen.