Die chirurgische Therapie von Netzhauterkrankungen

Welche Operationsmethoden gibt es?
Bei der chirurgischen Therapie von Netzhauterkrankungen unterscheidet man prinzipiell zwischen der sogenannten konventionellen Therapie, welche insbesondere bei der Netzhautablösung verwendet wird, und der pars-plana-Vietrektomie (ppV). Beide Methoden können sich ergänzen, oder werden teilweise auch in einem Eingriff zusammen vorgenommen.

Was versteht man unter der "Konventionellen (Ablatio-)Chirurgie"
Bei dieser Form der Operation wird versucht, von außen eine Eindellung am Auge zu erzielen. Dies wird dadurch erreicht, daß ein kleiner Kunststoffschlauches auf das Auge aufgenäht wird. Dabei ist die genaue Plazierung dieser als Plombe bezeichneten Epithese von äußerster Wichtigkeit, da durch diese Eindellung ein Verschluß des Netzhautloches, welches die Ursache der Nethautablösung ist, erzeugt werden soll. Weiterhin wird mittels einer Kältebehandlung ein Entzündungsreiz ausgelöst, wodurch es zu einer festen Vernarbung der Netzhaut mit der darunterliegenden Schicht kommt. Die aufgenähte Plombe braucht in den meisten Fällen nicht wieder entfernt zu werden, da sie störungsfrei an der Augenwand anliegt. Diese Basisanteile der Operation können durch weitere Schritte ergänzt werden (Entfernung der subretinalen Flüssigkeit, Eingabe von Gas), was häufig jedoch erst während des Eingriffs entschieden werden kann.

Diese Operation führt bei einer unkomplizierten Netzhautablösung in 70 % zu einer Wiederanlage der Netzhaut und damit zu einer Heilung der Erkrankung. Im anderen Falle kann eine weitere Operation (ppV) durchgeführt werden, wobei die Erfolgschancen wiederum ca. 70 % sind.

Was versteht man unter pars-plana-Vitrektomie (ppV)?
Die pars-plana-Vitrektomie (ppV) ist ein relativ junges Verfahren, welches erst in den letzten zwei Jahrzehnten so stark weiterentwickelt wurde, daß es nunmehr zum wichtigsten Anteil der chirurgischen Therapie von Netzhauterkrankungen geworden ist. Natürlich kann nicht jede Erkrankung des hinteren Augenabschnittes damit therapiert werden, aber für viele Erkrankungen, insbesondere für die schweren Formen der diabetischen Retinopathie ist dadurch zum ersten Mal Hilfe möglich.
Bei der ppV werden drei kleine Schitte (ca 1mm) in die Lederhaut gemacht, welche spezifische Funktionen haben. Einer dieser Zugänge wird für eine Infusionskanüle verwendet um einen stabilen Augeninnendruck zu gewährleisten. Durch den zweiten Zugang wird ein Kaltlichtleiter ins Auge eingebracht, da das Augeninnere zur Beuerteilung beleuchtet werden muß. Der dritte Zugang dient als Arbeitszugang, das heißt hier werden die Instrumente eingeführt, welche für die spezifischen Aktionen gerade benötigt werden. Dazu gehört z.B. ein Saugschneidegerät, welches den Glaskörper ansaugen und gleichzeitig auch zerschneiden kann. Weiterhin können aber auch feinste Scherchen oder Pinzetten über diesen Zugang eingeführt werden, um z.B. Membranen von der Netzhautoberfläche zu entfernen.
Zur Verwendung kommen bei dieser Operation auch spezielle Flüssigkeiten (Perfuorcarbone, Silikonöl) oder Gase (Luft, Schwefelhexafluorid, Perfluorethan, Perfluorpropan), welche entweder während der Operation wieder entfernt werden, oder zeitweilig (manchmal auch dauernd) im Auge verbleiben. Die Notwendigkeit derartiger Tamponaden kann meist erst während des Eingriffs beurteilt werden.

ComputerGrafik (Bild Fig.13-36 aus "Retinal Detachment", Michels; S.784, auch als Dia vorhanden)

Welches Sehvermögen kann durch die Operation erreicht werden?
Da diese Operation bei unterschiedlichen Erkrankungen durchgeführt wird, kann diese Frage nicht allgemein beantwortet werden. So ist bei den Erkrankungen diabetischer Ursache zwar oft eine deutlich Sehverbesserung möglich, jedoch reicht diese Verbesserung in den meisten Fällen nicht aus, um Lesefähigkeit zu erreichen. Eine deutlich bessere Chance hierfür besteht bei der Erkrankung der epiretinalen Gliose. Bei der Netzhautablösung ist eine Prognose manchmal überhaupt nicht möglich. Im persönlichen Gespräch können wir die Möglichkeiten für den speziellen Fall darstellen.

Wie wird die Operation durchgeführt?
Die Operation wird in örtlicher Betäubung (oder Narkose) und unter dem Operationsmikroskop durchgeführt; sie wird zwischen 30-120 Minuten dauern. Durch drei sehr kleine Schnitte wird in das Auge eingegangen und der Glaskörper, sowie gegebenenfalls das Blut aus dem Auge entfernt. Anschließend werden Veränderungen an der Netzhaut mit mikrochirurgischen Instrumenten soweit als möglich behandelt. Falls nötig wird am Ende der Operation Gas oder Silikonöl in das Auge eingefüllt. Das Gas löst sich innerhalb von 1-2 Wochen von selbst auf, während dieser Zeit wird nur ein sehr schlechtes Sehvermögen auf dem Auge vorhanden sein. Das Silikonöl bleibt hingegen vorerst im Auge, es muß eventuell in einer weiteren Operation entfernt oder ausgetauscht werden. In vielen Fällen kann erst im Verlauf der Operation entschieden werden, ob Flüssigkeit, Gas oder Öl notwendig ist.
Der Patient verläßt meist 30 Minuten nach der Operation den Operationssaal und kann wieder nach Hause gefahren werden. Ein Informationsblatt über die notwendigen Verhaltensformen wird ihm ausgehändigt, im persönlichen Gespräch werden gesonderte Maßnahmen (z.B.spezielle Lagerung etc.) mitgeteilt. Am Tag nach der Operation erfolgt die erste Kontrolluntersuchung in der Praxis bei uns oder bei einem Kollegen am Wohnort des Patienten.

Welche Risiken sind mit der Operation verbunden?
Wie alle Operationen hat auch diese Operation Risiken. Insbesondere besteht die Gefahr von Infektionen, wobei Patienten mit Vorerkrankungen (z.B. Diabetes, rheumatische Erkrankungen, sonst. chronische Erkrankungen) hierfür ein höheres Risiko haben. Trotz sämtlicher vorbeugender Maßnahmen lassen sich derartige Komplikationen nicht vollständig verhindern, sie kommen jedoch sehr selten vor.
Weiterhin kann es nach der Operation zu einer erneuten Einblutung in den Glaskörperraum kommen, jedoch löst sich diese Restblutung in vielen Fällen spontan innerhalb von 2-8 Wochen wieder auf.
Auch eine Netzhautablösung kann sich nach diesem chirurgischen Eingriff entwickeln. Statistisch gesehen müssen wir bei 5% der Patienten mit dieser Komplikation rechnen, welche eine erneute Operation notwendig macht. Über weitere, sehr seltene Komplikationen oder Risiken bei speziellen Krankheitsbildern können Sie uns natürlich im persönlichen Gespräch befragen.

Was müssen wir als Operateure zur Sicherheit des Patienten wissen?
Bei folgenden Erkrankungen sind gesonderte Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, so daß diese Informationen für den Operateur von Wichtigkeit sind:

• Diabetes und/oder Bluthochdruck
• Schwere Nieren- oder Lebererkrankungen
• Einnahme von gerinnungshemmmenden Medikamenten (z.B.Marcumar oder ASS)
• Einnahme von kortisonhaltigen Medikamenten
• sonstige chronische Erkrankungen (z.B. rheumatische Erkrankungen)
• Zwischenfälle bei früheren örtlichen Betäubungen oder Narkosen
• Bekannte und/oder ausgetestete Allergien