Intravitreale Medikamenteneingabe

Allgemein
Krankhafte Veränderungen von Netzhaut und Glaskörper rufen eine Sehverschlechterung hervor. Je nach der Grunderkrankung kann eine Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum helfen. Zu den Erkrankungen zählen unter anderem:

Die Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum ist als minimal-invasives Verfahren anzusehen. Der Glaskörperraum wirkt in dem Fall als Medikamentenreservoir. Er gibt über mehrere Wochen lang ständig etwas vom Wirkstoff an die Netzhaut und Aderhaut ab. Damit werden retinale Erkrankungen und insbesondere Makulaerkrankungen direkt therapierbar.

Es gibt verschiedene Medikamente zur intravitrealen Injektion (Eingabe in den Glaskörper):

• Triamcinolon
  Das eingegebene Medikament ist ein Steroid, welches in kristalliner Form vorliegt, das Triamcinolon. Es wird in Dosierungen zwischen 4mg bis 20mg in den Glaskörperraum eingegeben. Es wirkt gefässabdichtend, abschwellend und entzündungshemmend.
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• r-TPA
  Wenn z. B. infolge einer feuchten Makuladegeneration eine größere Blutung unter der Netzhaut auftritt, so kann sich diese Blutung von alleine nicht komplett resorbieren. Das Sehen verschlechtert sich massiv. Deshalb versucht man bei solchen Blutungen durch die Eingabe von r-TPA (recombinant-Tissue Plasminogen Activator) die Blutung zu verdünnen, sodass die Stelle des schärfsten Sehens wieder frei ist.
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• Macugen
  Wachstumsfaktoren wie das VEGF (vascular endothelial growth factor) induzieren die Entstehung von feuchter Makuladegeneration. VEGF ist ein Protein, welches selektiv an Rezeptoren auf der Oberfläche von Gefässendothel-Zellen bindet und sie aktiviert. In der Folge kann es zur Gefässneubildung, Gefäss-Permeabilität und Entzündung kommen. Neue Daten zeigen, dass VEGF der wichtigste angiogenetische Wachstumsfaktor bei der Entstehung der feuchten AMD ist.
  
  Macugen ist ein sog. VEGF-Hemmer (bindet hochspezifisch an VEGF-Rezeptoren), d.h. dieses Medikament unterdrückt die Bildung des VEGF (Vascular-Endothelial Growth Factor)-Hormons, das das Wachstum neuer Blutgefässe stimuliert. Macugen blockiert die Signalweitergabe und die durch VEGF-Andockung verursachte Reaktion bzgl. Proliferation und Permeabilität an den Endothelzellen.
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• Avastin
  Avastin (Bevacizumab) ist ein Medikament aus einer völlig neuen Substanzklasse. Es besteht aus Antikörpern, die gegen spezielle Proteine im Körper wirken, welche für die Ausbildung krankhafter neuer Blutgefäße bei bestimmten Erkrankungen verantwortlich sind. Diese Proteine werden als vaskuläre endotheliale Wachstums-faktoren (= VEGF) bezeichnet.
  Avastin hat nur eine Aufgabe: diese schädlichen Wachstumsfaktoren unschädlich zu machen. Es wirkt also, anders als z.B. Triamcinolon, hochspezifisch.
  Ursprünglich wurde Avastin für die Krebstherapie entwickelt, da auch bösartige Tumore solche Wachstumsfaktoren bilden. Avastin wird bereits höchst erfolgreich zur Behandlung von bestimmten Darmtumoren eingesetzt.
  Die Wachstumsfaktoren VEGF treten jedoch auch bei Gefäßerkrankungen am Auge auf, z.B. bei der feuchten Maculadegeneration, der diabetischen Retinopathie und bei Gefäßverschlüssen. In allen Fällen bedrohen die neu gebildeten Gefäße das Sehen, weil sie undicht sind oder/und zu Blutungen führen. Es ist daher sinnvoll, Avastin auch bei diesen Erkrankungen einzusetzen.
  
  

  

  
  Behandlungserfolg und Komplikationen:
  Zuerst wurde Avastin sehr erfolgreich bei Augenerkrankungen (Maculadegeneration) durch intravenöse Infusion, also in gleicher Weise wie bei Tumorbehandlungen, eingesetzt. Bei dieser Anwendungsart mit ihrer erheblichen Dosis sind allerdings in manchen Fällen systemische Komplikationen des Medikamentes möglich, zu denen Erhöhung des Blutdrucks, Eiweiß im Urin, Blutungen und der Verschluss von Arterien durch Blutgerinnsel gehören. Letztere können im schlimmsten Fall auch einen Herzanfall oder einen Schlaganfall auslösen.
  
  Avastin darf daher systemisch nicht angewandt werden bei
  • unkontrolliertem Bluthochdruck,
  • bei bekannten Tumorerkrankungen, insb. bei Hirntumoren,
  • wenn eine Operation erst kürzlich erfolgt ist oder in Kürze erfolgen soll,
  • wenn bekannte entzündliche Darmerkrankungen bestehen,
  • bei bekannter Allergie gegen Avastin oder sog. CHO-Zellprodukte.
  • bei Schwangerschaft.
  
  Inzwischen werden Patienten mit Augenerkrankungen (feuchter Maculadegeneration und solche mit Zentralvenenverschluss) erfolgreich auch durch die isolierte Eingabe von Avastin in den Glaskörper behandelt, bei der weit unter 1% der systemischen Dosis gegeben werden muss. Das Medikament führt in diesem Fall isoliert nur im Auge zur Inaktivierung und Rückbildung von Gefäßneubildungen. Wie bei der systemischen Infusion muss allerdings in der Regel auch die Gabe ins Auge mehrfach wiederholt werden, im Abstand von jeweils 1-2 Monaten.
  
  Die oben genannten systemischen Komplikationen sind bei dieser lokalen Gabe in den Glaskörper mit ihrer sehr geringen Dosis sehr unwahrscheinlich. Sie wurden bislang auch noch nicht beobachtet. Sie sind aber nach gegenwärtigem Kenntnisstand noch nicht endgültig auszuschließen. Falls daher bei Ihnen eine der obigen Erkrankungen oder Allergien besteht, teilen Sie uns dies bitte unbedingt mit ! Da Avastin kein Steroid ist, sind auch die Nebenwirkungen von Triamcinolon, Augendruckerhöhungen und Linsentrübungen, wenn überhaupt, so noch seltener als bei jenem zu erwarten.
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• Lucentis
  Lucentis (Ranibizumab) ist ein Spaltprodukt von Avastin und zählt damit auch zu den VEGF-Hemmern. Es soll die Bildung neuer Gefässe stoppen. Die Entwicklung dieses Produkts befindet sich noch im experimentellen Stadium. Die Zulassung zur Therapie der feuchten Makuladegeneration ist für den Sommer 2007 geplant.

Ablauf der Operation
Die Durchführung der nur wenige Minuten dauernden Operation ist in aller Regel in örtlicher Betäubung möglich.
In der vorderen Lederhaut (Pars-Plana) wird mit einer sehr feinen Kanüle das Medikament in den Glaskörperraum injiziert. Die Öffnung ist so klein, dass sie sofort nach Entfernen der Nadel wieder dicht ist. Damit der Augeninnendruck nicht steigt, wird entweder am Hornhautrand eine winzige Stichinzision durchgeführt, um etwas Vorderkammerflüssigkeit zu entfernen, oder durch eine zusätzliche Öffnung in der vorderen Lederhaut etwas Glaskörpergewebe abgetragen (Vitrektomie).

Das Ziel
Das Triamcinolon löst sich innerhalb vier bis acht Wochen auf. In diesem Zeitraum kommt es häufig bereits zu einer Sehverbesserung. Grundsätzlich hängt der erreichbare Behandlungserfolg von der zugrunde liegenden Erkrankung ab.
Das Ziel der Behandlung mit r-TPA ist nicht die komplette Sanierung des Befundes, sondern die Chance, die Blutungsursache zu entdecken und eine entsprechende Therapie einleiten zu können. Macugen befindet sich in der Phase III der klinischen Studien, bisher gab es keine nennenswerten Nebenwirkungen, bei mehr als 80% der Patienten trat eine Stabilisierung des Sehvermögens auf, bei 26% wurde eine Sehverbesserung erreicht, die Markteinführung ist im 1. Quartal 2005 geplant.